مشخصات گزارش کننده
نام : * نام خانوادگی : *
کد ملی : * شغل :
کد نظام پزشکی / کد نظام پرستاری / داروسازی : نام محل وقوع حادثه و یا مشکل کیفی :
نوع مرکز پزشکی : استان : *
شهر : * شماره تماس : * لطفا شماره تماس ، همراه با پیش شماره شهرستان وارد شود.
شماره همراه : * شماره همراه جهت ارسال پیامک کد امنیتی و کد رهگیری گزارش استفاده خواهد شد.(در صورت مسدود بودن سرویس دریافت پیامک تبلیغاتی ممکن است کدی دریافت نکنید.) آدرس ایمیل : *
مشخصات وسیله پزشکی
نوع وسیله : * نام وسیله : *
نام تجاری (Brand) : * نام سازنده : *
مدل : * سری ساخت :
آیا نمونه وسیله برای ارزیابی موجود است ؟ * تاریخ کاشت در بدن بیمار (چنانچه وسیله کاشتی می باشد)
Click To PopUp
شماره سریال : *
حادثه ناگوار یا مشکل کیفی پزشکی
*
تاریخ حادثه : *
Click To PopUp
 شرح حادثه یا مشکل : *
اطلاعات/ آزمایش ها / اسناد مرتبط :

کليه حقوق معنوی اين نرم افزار متعلق به اداره کل تجهيزات پزشکی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد.

طراحی و توليد نرم افزار : نوآوران فناوری اطلاعات امروز